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            执业医师考前冲刺考试重点--腹痛诊断要点

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            1.举例说明进食与排便对腹痛的鉴别诊断有何意义  。

              十二指肠球溃一般是饥饿痛 ,进食后缓解  。胃溃疡相反  。结肠病变  ,痛常在排便后减轻  ,而小肠则否  。

              2.胸痛的性质对腹痛病因诊断有何帮助  ?

              突然发生的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛  ,多为胃、十二指肠溃疡穿孔  。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胰腺炎  。胆石症或泌尿系结石常为阵发性疼痛  ,疼痛也相当剧烈 ,病人辗转不安  。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现  。持续性、广泛性剧烈腹痛并有腹壁肌紧张或板样硬  ,提示为急性弥漫性腹膜炎

              3.试述腹痛的分类方法及伴随症状有哪些  。

              临床上一般将腹痛分为急性与慢性腹痛  。其中属于外科范围(须作外科紧急处理)的急性腹痛称“急腹症”

              急性腹痛:腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在  ,腹痛伴黄疽者可能与胆系疾病或胰腺疾病有关 。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸 。腹痛伴休克 ,同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾破裂或异位妊娠破裂);无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎  。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克 ,应特别警惕 。此外腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致 。

              慢性腹痛:①伴发热提示为炎症、脓肿、结缔组织病、恶性肿瘤(如胃癌、结肠癌);②伴呕吐提示食管、胃或胆道疾病(慢性胃炎、慢性胆囊炎)  ,呕吐量多提示有胃肠梗阻;②伴腹泻者提示为肠道慢性炎症、吸收不良、胰腺疾病  ,亦见于慢性肝脏疾病;④伴消化道出血者 ,如为柏油样便或呕血见于上消化道出血(消化性溃疡或慢性胃炎)  ,鲜血便者提示下消化道出血 ,可见于慢性溃疡性结肠炎、克隆病、肠结核及结肠癌;⑤伴反酸、嗳气者提示为慢性胃炎或消化性溃疡  。

              4.询问腹痛的伴随症状对诊断及鉴别诊断有何临床意义 ?试举例说明  。

              上腹绞痛或有黄疽伴便血者 ,应考虑肝、胆道出血  。腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝  。慢性反复上腹痛、且呈周期性与节律性  ,出血后痛减轻者  ,见于消化性溃疡  。腹痛时排血便或脓血便  ,便后腹痛减轻者  ,见于细菌性或阿米巴性痢疾 ,也见于溃疡性结肠炎  。排血便后腹痛不减轻者 ,常为小肠疾病  。

              1)腹痛伴有发热者提示腹腔内脏炎性病变 ,如急性阑尾炎、胆道感染、腹膜炎、肝脓肿、腹腔脓肿(如膈下脓肿等)  ,也可见于腹腔外疾病等  。

              2)腹痛伴黄疸者可能与胆系疾病或胰腺疾病有关;急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疽  。

              3)腹痛伴休克  ,同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾破裂或异位妊娠破裂)  ,无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎;腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克  ,应特别警惕  。

              4)腹痛因内脏病变的神经反射常引起呕吐  ,多见于剧烈阵发性腹痛时  ,更易发生在胃和高位肠梗阻或胆道梗阻;呕吐物较多并有腥臭味的残留隔日食物时  ,提示有慢性幽门梗阻 ,呕吐物有粪臭时则提示下段肠道机械性肠梗阻;阵发腹痛而伴排便及排气停止者 ,多提示肠梗阻 。

              5)腹痛伴腹泻提示为肠道慢性炎症、吸收不良、胰腺疾病  ,亦可为慢性肝肝疾病  ,伴有黏液脓血便时应考虑结肠(特别是下段)、直肠病变、在小儿则尚未提示肠套叠;腹痛伴柏油样便见于上消化道出血(消化性溃疡或慢性胃炎) ,伴鲜血便者提示下消化道出血  ,可见于慢性溃疡性结肠炎、克隆病 ,肠结核及结肠癌;剧烈腹痛伴有血便者  ,提示肠绞窄或肠系膜血栓形成  。

              6)伴反酸、暖气者提示为慢性胃炎或消化性溃疡  。

              7)里急后重肛门重坠感 ,似为排便末净  ,排便频繁 ,但每次排血便量甚少  ,且排便后未见轻松  ,提示为肛门、直肠疾病  ,见于痢疾、直肠炎及直肠癌  。

              8)全身出血倾向便血伴皮肤粘膜出血者  ,可见于急性传染性疾病及血液疾病 ,如白血病、血小板减少紫疲或过敏性紫癜、血友病等  。

              9)皮肤改变皮肤有蜘蛛病及肝掌者 ,便血可能与肝硬化门脉高压有关 。皮肤与粘膜出现成簇的、细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张  ,提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致  。

              10)腹部肿块便血伴腹部肿块者  ,应考虑小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病等  。

               
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