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            执业医师考试辅导:泌尿系统笔记(五)

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            5、肾病综合征 (Nephrotic Syndrome)

              一、分类及病因

              分类儿童青少年中老年

              原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病

              系膜毛细血管性肾小球肾炎

              局灶性节段性肾小球硬化

              继发性过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮肾炎糖尿病肾病

              乙型肝炎相关性肾小球肾炎过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变性

              先天性肾病综合征乙型肝炎相关性肾小球肾炎骨髓瘤性肾病

              淋巴瘤或实体肿瘤性肾病医学教育网www.med66.com


              二、病理生理

              Ⅰ.大量蛋白尿 当肾小球滤过膜的屏障(特别是电荷屏障)受损时  ,前者对血浆蛋白(以白蛋白为主)的通透性增加 ,使原尿中蛋白增多 。当远超过近曲小管回吸收时  ,形成大量蛋白尿 。凡增加肾小球内压力及导致高灌注  ,高滤过的因素均可加重尿蛋白的排出 。

              Ⅱ.血浆蛋白减低 白蛋白从尿中丢失 ,同时原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中被分解;肝代偿性增加白蛋白合成  ,当其合成不足以克服丢失和分解时  ,出现低白蛋白血症 。胃肠道粘膜水肿导致饮食减退  ,蛋白质摄入不足也加重低蛋白血症;

              Ⅲ.水肿 肾病综合征低白蛋白血症  ,血浆胶体渗透压下降  ,使水分从血管腔进入组织间隙是水肿的基本原因  。原发于肾内的钠水潴留因素在本病水肿的发生机制中亦起一定作用

              IV.高脂血症 高胆固醇和(或)高甘油三酯血症  ,血清中低和极低密度脂蛋白浓度增加  ,常与低蛋白血症并存  。其发生与肝脏合成脂蛋白增加  ,及脂蛋白分解和外周利用减弱所致 。医学教育网www.med66.com


              三、病理类型及临床特征

              Ⅰ.微小病变型肾病

              光镜:肾小球基本正常  ,近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性  。免疫病理检查阴性  。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合 。

              典型的临床表现:为肾病综合征  ,少数患者有镜下血尿 ,一般无持续性高血压及肾功减退  。可因严重钠水潴留导致一过性高血压及氮质血症 ,于利尿后可消失  。

              半数患者可在数月后自愈  ,90%患者对糖皮质激素治疗敏感  ,并可完全缓解 。但有高复发率 ,若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制  ,本病可转为系膜增生性肾小球肾炎 ,进而为局灶性节段性肾小球硬化  。

              Ⅱ.系膜增生性肾小球肾炎

              光镜:可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫性增生  ,按增生程度可分轻  ,中 ,重度  。免病理检查:分IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎  。前者以IgA沉积为主  ,后者以IgG(我国多见)或IgM沉积为主  。均常伴有C3  ,于肾小球 系膜区  ,或系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积  。电镜: 在系膜区  ,有时可在内皮下见到电子致密物

              典型的临床表现:本病男性多于女性  ,好发于青少年  。半数患者有前驱感染 ,可于上呼吸道感染后急性起病 ,甚至表现为急性肾炎综合征  。部分患者为隐匿起病  。本 组疾病中  ,非IgA系膜增生性肾小球肾炎患者约30%表现为肾病综合征  ,70%伴血尿;IgA肾病患者几乎均有血尿  ,约15%出现肾病综合征  。随肾脏病变 程度由轻到重  ,肾功能不全及高血压发生率逐渐增加  。

              本组疾病呈肾病综合征者 ,对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重相关

                
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