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          执业医师考试辅导:泌尿系统笔记(四)

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          4、慢性肾小球肾炎 (Chronic Glomerulonephritis )

            一、病因

            仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展而致  ,绝大多数慢性肾炎的确切起病原因不明  ,起病即属慢性  。

            二、发病机制

            慢性肾炎的病因  ,发病制和病理类型不尽相同  ,但起始素多为免疫介导炎症 。

            三、临床表现

            可发生于任何年龄  ,但以中青年为主  ,男性多见  。多数起病缓慢  ,隐匿  。临床表现呈多样性  ,蛋白尿  ,血尿 ,高血压 ,水肿为其基本临床表现  ,可有不同程度的肾功能衰竭  ,病情时轻时重 ,迁延  ,渐进性发展为慢性肾衰竭  。

            个体差异大:早期患者可有乏力 ,疲倦  ,腰部疼痛 ,纳差;水肿可有可无 ,一般不重  。有的患者无明显症状  。血压可正常或轻度升高  。肾功能可正常或轻度受损  ,此 种情况可持续数年或数十年  ,肾功能逐渐恶化并出现相应的表现  ,进入尿毒症 。有的患者除上述慢性肾炎的一般表现外  ,血压持续性中等以上程度升高时  ,可有眼底 出血渗血甚至视乳头水肿  ,如血压控制不好  ,肾功能恶化较快 ,预后差;有的患者可因感染等诱因作用急性发作  。

            四、诊断医学教育网www.med66.com


            凡化验异常(蛋白尿 ,血尿  ,管型尿)  ,水肿及高血压病史达一年以上  ,无论有无肾功能损害应考虑本病  。在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后可诊断本病 。

            五、鉴别诊断

            Ⅰ.继发性肾小球肾炎 如狼疮肾炎  ,过敏性紫癜肾炎等 。根据相应的系统表现及特异性实验室检查可诊断 。

            Ⅱ.Alprot综合征 常起病与青少年(多在10岁以前)  ,患者有眼 ,肾异常 ,并有阳性家族史(连锁显性遗传)

            Ⅲ.其他原发性肾小球疾病 1隐匿型肾小球肾炎:临床上轻型慢性肾小球肾炎应与此病鉴别  ,后者主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿  ,无水肿  ,高血压和肾功能减退  。2感染后急性肾 炎:有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病鉴别 。二者潜伏期不同  ,血清C3 的动态变化可鉴别  。疾病转归亦不同 ,慢性肾炎无自限性  。

            IV.原发性高血压肾损害:呈血压明显增高的慢性肾炎需与此病鉴别  ,后者先有较长期高血压  ,后出现肾损害  。远端肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早 ,尿改变轻微  ,常有高血压的靶器官并发症 。

            六、治疗

            以防止或延缓肾功能进行性恶化 ,改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的  。一般不给予糖皮质激素及细胞毒药物 。

            .积极控制高血压 力争把血压控制在理想水平 ,蛋白尿≥1g/d  ,血压应控制为125/75mmHg以下  ,蛋白尿<1g/d  , 血压可控制在130/80mmHg以下  。选择能延缓肾功能恶化 ,具有保护肾脏的降压药物  。

            高血压患者应限制盐摄入(<3g/d) ,有钠水潴留容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿剂;对肾素依赖性高血压患者选用ACE抑制剂 ,其次可用beta blockers  ,或CCB  ,顽固性高血压可联合用药 。

            Ⅱ.限制食物中蛋白及磷入量

            Ⅲ.应用抗血小板药 大剂量双咪达莫 ,小剂量阿司匹林

            IV.避免加重肾脏损害的因素 感染  ,劳累 ,妊娠及应用肾毒性药物均可能损伤肾脏  ,应予以避免  。

            E.隐匿型肾小球肾炎 (Asymptomatic Glomerulonephritis )

            一、病因及发病机制 多种病理类型的原发性肾小球疾病所致 ,但病理改变多轻微  。

            二、临床表现 无水肿  ,高血压及肾功能损害  ,仅表现为蛋白尿或(和)肾小球性血尿 。

            三、分类 病理类型:

            1.轻微病变性肾小球肾炎 。

            2.轻度系膜增生性肾小球肾炎(可再分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎两型) 。  

            3.局灶性节段性肾小球肾炎  。

            四、诊断及鉴别诊断

            对 单纯性血尿患者  ,应鉴别血尿来源  , 确属肾小球源性血尿 ,又无水肿 ,高血压及肾功减退时  ,应考虑本病  。以反复发作的单纯性血尿为表现者多为IgA肾病  。诊断本病前需要小心排除其他肾小球病可能  ,如系统性疾病(SLE)  ,Alport综合征  ,和薄基底膜肾病及非典型的急性肾炎恢复期  。必要时依赖肾活检确诊  。

            对无症状蛋白尿患者  ,需作尿蛋白定量和尿蛋白电泳以区分蛋白尿性质 ,只有确为肾小球性蛋白尿  ,且患者无水肿、高血压及肾功能减退时才能考虑本病诊断  ,作出诊断前还必须排除功能性蛋白尿、体位性蛋白尿等  。医学教育网www.med66.com


            五、治疗 无特殊疗法 ,应采取以下措施:

            1.对患者定期检查  ,监测尿沉渣  ,肾功和血压的变化  ,女性患者在妊娠前期过程中更需加强监测  。

            2.保护肾功能  ,避免肾损伤因素 。

            3.对反复发作的慢性扁桃体炎与血尿  ,蛋白尿发作密切相关者  ,待急性期过后予以切除  。

            4.可用中医药辨证施治 。

              
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